发病机制
发病机制：本病为呼吸道传染性疾病，主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。SARS-CoV进入呼吸道，直接侵犯肺部，病毒颗粒其他附呼吸道上皮细胞膜，通过吸附、膜融合和吞入进入细胞质内，病毒基因组RNA复制，生成新的子代病毒颗粒，并以芽胞的形式释放，造成细胞病变和损伤。此外，患者血淋巴细胞计数和CD3+、CD4+、CD8+降低，尤其重症和预后差者降低更明显，提示细胞免疫损伤亦为发病重要机制。
SARS-CoV病毒感染引起自身免疫反应，导致炎症细胞聚集，炎症介质和细胞因子释放，引起肺间质和肺泡炎性水肿、充血、透明膜形成、水肿纤维化等一系列病理改变。SARS患者尸检显示肺部病理改变符合急性
肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现，相应病理生理变化包括肺顺应性降低，通气/血流比例失衡及弥散功能障碍。因此出现进行性低氧血症、通气过度和
呼吸性碱中毒。病变晚期因出现呼吸肌疲劳和通气不足，低氧血症进一步加剧，同时，出现二氧化碳潴留和
呼吸性酸中毒。
临床表现
临床表现：
1.症状 起病急，起病前有疫区居住史或与同类患者密切接触史，潜伏期约2周(2～14天)。
(1)全身症状：发热为最常见的首发症状，伴畏寒、寒战、
头痛、全身肌肉关节酸痛、明显乏力等。但老年、体弱、有慢性基础疾病或近期手术者，不以发热为首发症状。部分病人有
腹泻，严重病例可出现心、肝、肾功能损害的相应临床表现。
(2)呼吸系统症状：早期表现为干咳，或少许白痰，偶见痰血。随病情加重，逐渐出现胸闷、气促，甚至出现明显呼吸窘迫症状，即使吸氧亦无法缓解。一般无上呼吸道卡他症状(鼻塞、流涕等)。
2.体征 早期肺部体征不明显，与胸部X线表现不相一致，往往胸部X线示两肺广泛性病变，但胸部体检仍无异常发现，部分病人肺部听诊可闻少许干、湿性啰音或肺实变体征。
诊断
诊断：传染性非典型肺炎的诊断目前主要依据流行病学和临床资料。我国卫生部2003年5月3日修定的“传染性非典型肺炎临床诊断(试行)”如下：
1.流行病学史
(1)与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。
(2)发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。
2.症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有
头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、
腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。
3.实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4.胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予复查。
5.抗菌药物治疗无明显效果 根据以上流行病史、症状、体征、辅助检查分为以下四种诊断：
(1)疑似诊断标准：符合上述(1) 2 3条或(2) 2 4条或2 3 4条。
(2)临床诊断标准：符合上述(1) 2 4条及以上，或(2) 2 4 5条，或(2) 2 3 4条。
(3)医学观察诊断标准：符合上述(2) 2 3条。
符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察：也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。
(4)重症非典型肺炎诊断标准：①呼吸困难，呼吸频率＞30次/min；②低氧血症，在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(PaO
2)＜70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO
2)＜93%；或已可诊为急性
肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展＞50%；④休克或
多器官功能障碍综合征(MODS)；⑤具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄＞50岁。符合标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”。
鉴别诊断
鉴别诊断：传染性非典型肺炎临床表现往往缺乏特异性，常需与各种急性传染性或非传染性呼吸道疾病相混淆，需要认真进行鉴别诊断。应从流行病学、临床表现、胸部影像学(X线和CT)、实验室检查(包括病原学检查)等方面资料综合分析，并注意病情演变及对各种相应治疗措施的效果和反应。在诊断和鉴别诊断过程中，同时注意做好必要的消毒隔离和防护措施。
因发热、呼吸道症状就诊，首次胸部X线检查无异常发现者，从鉴别诊断角度应考虑急性呼吸道感染、急性支气管炎、
流行性感冒等，应进一步作相应的检查。此外，若不能完全排除传染性非典型肺炎，可在1～2天后复查胸片等检查。
因发热、呼吸道症状就诊，首次胸部X线检查有异常发现者，从鉴别诊断角度应考虑细菌性肺炎、非典型致病菌肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)、其他感染性肺炎(真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、肺结核、流行性出血热等)、非感染性肺病(肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、
肺水肿、肺栓塞、
肺嗜酸性粒细胞浸润症、
肺血管炎等)，应做进一步检查。
治疗
治疗：目前尚无针对SARS-CoV的药物，临床治疗主要根据病情采取综合性措施，应全面密切观察病情，监测症状、体温、脉搏、呼吸频率、血象、SpO2或动脉血气分析，定期复查胸片(早期不超过3天)，以及心、肝、肾功能和水电解质平衡等。患者均应严格隔离，并注意消毒和防护措施。
1.对症支持治疗
(1)卧床休息，避免用力活动。
(2)发热：超过38℃者可作物理降温(冰敷、酒精擦浴)或解热镇痛药(儿童忌用阿司匹林)。
(4)氧疗：有气促症状尽早作氧疗，可作持续鼻导管或面罩吸氧，以缓解缺氧。
(5)营养支持治疗：由于能量消耗及进食困难，患者常有营养缺乏，影响恢复，应注意足够的营养支持和补充，可经肠内或全肠外营养给予，如鼻饲或静脉途径。总热量供应可按每天每公斤实际体重83.7～104.6kJ(20～25kcal/kg)计算，或按代谢能耗公式计算[代谢消耗量(HEE)=基础能量消耗(BEE)×1.26]，营养物质的分配一般为糖40%，脂肪30%，蛋白质30%。氨基酸摄入量以每天每公斤体重1.0g为基础，并注意补充脂溶性和
水溶性维生素。患者出现ARDS时，应注意水、电解质平衡，结合血流动力学监测，合理输液，严格控制补液量(25m1/kg体重)，要求液体出入量呈轻度负平衡，补液以晶体液为主。
(6)心理治疗：患者因受单独隔离，且病情重，常易出现孤独感和焦虑、恐慌等心理障碍，烦躁不安或情绪低落，需要热情关注，并有针对性进行心理疏导治疗。
2.糖皮质激素 糖皮质激素治疗早期应用有利于减轻肺部免疫性损伤，减轻低氧血症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生和发展，并可预防和减轻肺纤维化的形成，大部分患者用药后改善中毒症状，缓解高热，但是大量长期应用糖皮质激素，可能削弱机体免疫力，促进病毒增生繁殖，以及引起三重感染(细菌和真菌)，因此激素的合理应用值得进一步探讨。
(1)指征：①有严重中毒症状，高热3天持续不退；②48h内肺部阴影进展超过50%；③出现ALI或ARDS。
(2)用法和剂量：一般成人剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d静脉滴注，危重病例剂量可增至500～1000mg/d，静脉滴注，体温恢复正常后，即应根据病情逐渐减量和停用。以避免和减少不良反应的发生，如消化道出血、电解质紊乱、继发感染等。采用半衰期短的糖皮质激素如甲泼尼龙较为安全有效。
3.抗病毒药 抗病毒药物治疗效果报道不一，利巴韦林和干扰素的应用报道较多。
(1)利巴韦林(ribavirin)：可阻断病毒
RNA和D
NA复制，宜在早期应用，用法和剂量(成人)宜参照肾功能情况：①肌酐清除率＞60ml/min者，利巴韦林400mg，静脉滴注，每8小时1次，连用3天；继以1200mg，口服，每天2次，共用7天；②肌酐清除率30～60ml/min者，利巴韦林300mg，静脉滴注，每12小时1次，连用3天，继而600mg，口服，每天2次，共用7天；③肌酐清除率＜30m1/min者，利巴韦林300mg，静脉滴注，每24小时1次，连用3天，改用每天600mg，口服。主要不良反应有骨髓抑制，溶血性贫血、皮疹和中枢神经系统症状，应加注意。
(2)干扰素(Interferon)α-2a剂量为100×104U/d，肌注，每天：或300×104U/d肌注，每周1～2次。不良反应包括头痛、发热、倦怠、嗜睡、血压下降和白细胞数降低。
4.机械通气治疗 机械通气治疗是对患者的重要治疗手段，宜掌握指征及早施行。
(1)无创通气(NPPV)：
①指征：鼻导管或面罩吸氧治疗无效，PaO2＜70mmHg，SaO2＜93%，呼吸频率≥30次/min，胸片示肺部病灶恶化。
②方法：用面罩或口鼻罩，通气模式为持续气道正压通气(CPAP)或双水平气道正压通气(BiPAP)，先用CPAP，压力水平为4～10cmH20，气促烦躁者有时不易配合，宜耐心指导。
(2)有创通气：
①指征：不能耐受NPPV治疗；NPPV治疗无效；病情急剧恶化。
②方法：经口，鼻插管或气管切开插管，通气模式为压力支持通气(PSV) 呼气末正压(PEEP)，吸气压力为10～20cmH20，呼气末正压维持10～20cmH20，并注意调节吸入氧浓度。
③注意事项：插管和机械通气治疗时，应严格做好防护隔离，避免医护人员受感染；机械通气治疗过程，应注意正确使用呼吸机，避免引起气胸，休克等并发症；注意气管切开后呼吸道护理，避免并发感染(呼吸机相关肺炎)。
5.其他治疗
(1)中药治疗：中药治疗应根据辨证论治原则进行，筛选具抗SARS病毒活性中药成分的研究正在进行。
(2)免疫调节剂：重症患者常示免疫功能低下，可试用免疫增强剂，如丙种球蛋白。
